俗语说“十人九痔”,这种说法虽有些夸张,但也反映了痔疮发病率高的事实,“我的痔疮需不需要治疗?该如何治疗?”这是很多患者心中的疑虑,造成这种困扰的原因既有大家对疾病认识的不足,也有人为干扰的因素。不少痔疮患者可能都有这样的经历,一些肛肠科的所谓“专家”,甚至是一些自称全国知名医院的“专家”,常对患者说“你的痔疮很重,拖久了会癌变;趁现在痔疮还轻,早点做了,以后加重了就不好做了;你的痔疮太重了,也就是找我做,要是……”等等说辞,“专家们”中心的意思就是让你做手术,很多患者被说得云山雾罩,听了“专家”的建议,做了手术,可术后却常常是旧病未去却添新疾,实际上很多患者可能根本就不需要手术。那么痔疮的诊疗过程中需要与那些疾病区分?什么样的痔疮需要治疗?需要何种治疗?什么情况下痔疮需要手术?我想将我跟随我的导师、我国著名肛肠疾病专家安阿玥教授学习中的一些认识和体会与大家分享,希望对读者及病患有所帮助。痔是直肠下端肛管和肛门缘的静脉丛瘀血扩大和曲张所形成的静脉团,是人类特有的疾病,发病与久坐、久站、腹压增高、久泻久痢、便秘、嗜食辛辣肥甘、过量饮酒等因素相关,临床症状主要表现为“便血、疼痛、痔核脱出、肛门内粘液外溢等症状”。痔疮通过临床症状结合肛门局部的查体诊断较为容易,但仍需与其他一些疾病鉴别,比如便血症状,内痔可以便血,溃疡性结肠炎可以便血,放射性直肠炎、结直肠肿瘤也可以便血,此外一些心脏瓣膜手术、冠脉支架置入术患者长期服用抗凝药亦可导致便血,这时必须通过详细询问病史和相关检查,进一步明确,否则就容易漏诊、误诊,造成不良后果。安阿玥教授认为:如果只是偶尔一次少量便血,查无大碍,局部对症用药即可,混合痔初期应以调整不良的饮食结构、排便习惯为基础,配合局部外用药物保守治疗为首选,因为无论何种手术方式都会对人体造成创伤,甚至在肛门局部形成永久的不可恢复的瘢痕,手术只宜在保守治疗难以取效,痔疮反复发作,影响身体健康及生活质量的情况下采用。保守治疗方面应以局部外用药物为主,口服药物为辅,在无发热、白细胞总数,中性粒细胞百分比不高的情况下,不应用抗生素。安阿玥教授经过多年的临床实践认为对于痔核脱出肿痛明显的患者应用清热利湿、消肿止痛等中药内服,收敛化瘀、清热解毒中药外洗,可起到非常明显的效果,便血患者应用直肠黏膜保护剂,如复方角菜酸酯栓纳肛,止血效果尚好,药物治疗症状缓解后,注意饮食结构、排便习惯的调整,每次排便不超过3-5分钟,很多人病情可长期稳定。某些医生不考虑实际病情,一味建议患者手术治疗,首先这种做法违背了患者的意愿,给病人造成心中留下就医不良的阴影,过度的治疗势必造成不必要的损伤,带来医疗资源的浪费。那么何种情况下必须采取手术治疗呢?第一,便血症状应在保守治疗无效,此时应注意排除有无其它消化道疾病出血可能,排除结直肠占位病变,明确患者有无凝血功能障碍疾患,是否服用抗凝药物等;第二,痔核反复脱出,或脱出无法还纳,痔核水肿血栓形成,伴剧烈疼痛的患者。第三,肛周结缔组织增生异常,肛门异物感明显,影响生活质量。安阿玥教授的“安氏疗法”经过20多年的临床验证,具有损伤小、痛苦少、恢复快的优点,治疗效果理想,无并发症后遗症,“安氏疗法”获得过多次奖项,并作为卫生部推广项目向全国推广,经各地医生临床应用,深受广大患者的欢迎。混合痔分为Ⅰ—Ⅲ度,对于轻度单个痔核采用注射结扎疗法,可手术后3天左右出院,而中重度的环状痔,由于结扎痔核部位多,手术创面不缝合,恢复时间自然相应延长,术后恢复时间一般7天为宜,同时恢复时间与患者体质的强弱,年龄的长幼,及有无其它内科基础疾病等因素密切相关,我们应当客观的分析,不可千篇一律。一些医生或医疗机构对外宣传术后2-3日即可出院,甚至随治随走,患者出院时才被告知需要门诊换药治疗,这无形中增加了患者痛苦和负担,医生通过这种方式增加门诊量,增加用药量,经济效益上去了,但对病人的手术效果无法保证,如结扎线脱落出血不能及时发现和处理,常可导致不良的后果。疾病的恢复有其自身规律,违背规律是不可能取得好的治疗效果的,张悟本的“绿豆治病”曾吹嘘是创新发明,事实证明,违背科学不能长久。很多患者缺乏的不是获取知识的途径,而是辨别知识真伪的能力。铺天盖地的网络宣传、夸大疗效,诸如什么创造了新疗法了、全程无痛不住院了、微创了等说法,记住天下没有免费的宴席,患者需要做的是多一分思考,少一些盲从。俗话讲不看广告,看疗效,酒香不怕巷子深,是非常有道理的。
“大夫,你们的手术是微创吗?”这是很多肛肠病患者常问的问题。近年来,随着外科学各种理论、手术方法的发展,技术装备的进步,很多手术的损伤都比以前明显减轻,以最小的手术损伤去除疾病,是每一个外科医生的追求,更是患者的深切期望。在此,我想结合自己的临床实践谈一下自己对于混合痔微创手术的理解和认识。微创理念最早由英国泌尿外科医生Payne和Wickham在1985年提出并付诸实践,当时他们应用内镜治疗尿道结石,首次提出了“minimally invasive procedure”一词,义为“微侵入操作”或“尽可能小的损伤”。经过30多年的发展,各种新的手术方式、手术装备不断出现,但实际上如何定义微创并无统一界定标准,有学者认为:在彻底去除病理组织同时,最大限度减少对正常生理附带损伤,可以归为微创手术;也有人认为“小手术切口”就是微创,比如腔镜手术体表切口很小就是微创手术,但如果医生手术操作不精细,可能造成体内实际损伤并不比常规手术小,微创只是表面的。目前常见的微创手术方式主要包括各种内镜手术、腔镜手术、放射介入手术、显微外科手术等,但需要明确的是每种方式都有其适用范围和特定的应用条件,一味为了微创而微创只会事与愿违。那么,痔疮的微创手术应当是什么样呢?今年来诸如PPH(痔上黏膜环切术)TST(选择性痔上黏膜切除吻合术),这些手术主要操作部位在直肠内,所以肛门外损伤很小或没有,但实际上,这种手术是通过切除直肠粘膜将痔组织提拉至肛门内,与其说是微创不如说是“隐创”,尤其是PPH手术,由于黏膜被环形切除,愈合后瘢痕有导致直肠环状狭窄的可能,给患者日后生活带来痛苦。实际上,痔疮手术的微创既与手术方式相关,同时和手术操作的精细程度,治疗的每一个细节都密不可分,单纯强调某种手术方法就是微创是在误导患者。混合痔手术要做到微创,关键在于处理好去除痔痔组织与保护肛管皮肤、直肠粘膜的关系,我们主要应用分段外切内扎内痔注射的方法,分段外切内扎主要处理肛门外痔组织及内痔残端,一般只需处理3、7、11点主痔区即可消除痔疮脱出、水肿的问题,可减少手术切口,保护肛管皮肤、直肠粘膜,避免术后肛门直肠狭窄,同时手术结扎痔组织过程中遵循“不同平面原则”,结扎点参差排列,不会形成环状狭窄,同时较传统手结扎点大幅减少,术后疼痛轻;应用芍倍注射液(国家二类新药)治疗内痔,该种药物注射后可使痔组织萎缩向正常黏膜组织转变,不会像以往注射药物那样导致明显的炎症反应,出现直肠狭窄或感染出血等并发症。术后恢复过程中,应用安阿玥教授长期临床实践总结的系列外洗方药,可迅速减轻疼痛、消除和预防水肿、促进创面愈合。所以,我们在需要进行痔疮手术治疗的时候,一定不要被各种看起来高大上的名词所迷惑,经典的方法是经过长期临床检验的,只要注意手术技巧和细节,可以取得理想的治疗效果,同时将对机体的损伤降到最低,将微创融入手术操作的每一个细节、贯穿于整个治疗全过程才是真正的微创。
出诊过程中经常遇到孕妇因痔疮就诊,怀孕后期痔疮可能发作较重或者频繁发作。孕妇为何容易痔疮发作呢? 相关文献统计,孕妇的痔疮发病率高达70%左右。其原因可能与以下因素相关:(1)子宫与直肠紧邻,妊娠的子宫逐渐增大,影响了直肠末端痔静脉丛的回流,静脉淤血扩张加重;(2)怀孕后子宫压迫直肠以及运动量相对减少,容易产生便秘或使便秘加重,排便努挣,痔疮加重;(3)怀孕后盆腔内动脉血流量较以往增加,原有痔动脉充血加重;(4)孕期孕激素可使血管扩张,组织松弛。由于以上生理因素,特别是既往曾有痔疮的孕妇更容易发作,门诊因急性嵌顿痔(即痔疮脱出后不能及时还纳,肛门括约肌发生痉挛,痔核出现水肿、血栓形成,疼痛明显)而就诊的孕妇多出现在怀孕6-7个月以后。 对于孕妇患痔应根据不同孕期、不同病情采用不同的处理办法。如果病情较轻,痔疮脱出很小或肛门疼痛不很严重,本人主张尽量不用药物治疗,如有水肿可用食用蜂蜜加一勺白糖搅匀,外敷痔疮起到高渗、消肿、止痛的目的,亦可应用清热利湿消肿止痛中药水煎晾温后肛周局部湿敷,如有便秘可嘱孕妇多食蔬菜、水果,必要时加用蜂蜜以保大便通畅,疗效不明显,也应考虑相对对妊娠影响小的通便治疗(乳果糖口服溶液,该种药物不人体吸收,可抑制肠道内水分吸收,粪便体积增大,变软);因为大多数药物均可以通过胎盘进入胎儿体内,所以妊娠期特别是早期尽可能避免药物治疗。妊娠的前3个月与后3个月因子宫的强烈收缩可引起流产或早产,此期间应避免手术,怀孕中期如果患病较重,用药无效,病人痛苦异常才可以考虑手术治疗,向患者明确交待手术有诱发流产风险,术中要注意胎心、宫缩情况。 由于怀孕后常常加重痔疮,所以建议女性在孕前应该先治疗痔疮,特别是便后经常有脱出的患者更应该有心理准备,避免因疾病的痛苦给您造成不必要的麻烦。对于孕前轻微的痔疮,没有脱出史的女性,可以在孕期调整饮食、适量活动、劳逸结合、排便规律、心情舒畅,以减少痔疮的发作。 对于哺乳期的女性如果痔疮发作,暂以保守治疗为宜,因为生育后腹压降低,便秘逐渐缓解,配合外用药物,痔疮会逐渐减轻,因患者需为婴儿哺乳,最好不要口服用药,可外用消肿止痛中药水煎外洗(如安氏肛肠熏洗剂)消肿止痛的中药外敷(如活血止痛散蜂蜜调敷),大多数痔疮均会明显减轻,疼痛剧烈,用药无效,有感染坏死出血风险者,应用手术治疗。
《肛肠病学》、《肛肠诊疗图谱》两部著作由人民卫生出版社出版发行后,由安阿玥教授主审,安阿玥教授嫡传弟子总结编写的安氏疗法系列丛书已由中国医药科技出版社陆续出版发行。该系列丛书更加系统全面的反映了安阿玥教授建立、发展、完善“安氏疗法”的过程和成就,详细论述安阿玥教授在肛肠疾病手术治疗方面的理论、原则、经验和技巧;阐明了安阿玥教授在应用中医药治疗肛门直肠疾病、消化内科疾病、常见内科杂症的学术观点和宝贵经验;该系列丛书将安阿玥教授多年临床过程中积累的疾病图片,手术照片做了系统归纳总结,辅以简明扼要的文字说明,对于患者认识肛肠疾病,医生了解、运用”安氏疗法”进行手术、用药提供了直观而详实的教材,书中所用方药均源于长期临床实践,经得起临床检验。目前已经出版的著作包括《安氏疗法入门导读》和《安阿玥临床经验集》,后续相关图书也将很快与广大读者见面。
便秘是临床常见的疾病,随着人们生活方式的改变,饮食结构的变化,以及我国人口老龄化的加快,发病率逐步增高,严重影响着人们的生活质量,一些高龄患者甚至因为排便困难诱发心脑血管疾病。我的导师安阿玥教授通旧学,融新知,在诊治便秘方面积累了丰富的经验,临床效果显著。一、诊断方面:强调辨病辩证相结合审因论治安老师常说:“便秘是常见的临床疾病,但很多时候他是由多种疾病引起的一组临床症状,隐藏于其后的病因往往相当复杂,尤其是对于病程相对较短患者,更应仔细诊治,不可大意。”祖国医学在治疗便秘方面积累了丰富的经验,我们应当认真学习继承,但这绝不意味着我们排斥现代的诊疗方法,中医学是我们祖先在不断临床实践中发展起来的,他在发展过程中不断汲取当时天文、地理、哲学等各方面的知识为己所用,他从不是一个封闭的体系,在现代科学快速发展的今天,中医学亦应与时俱进。我们应当本着“遵经典,融新知,古为今用,洋为中用”的原则,学习运用中医。便秘的病因诊断主要应从以下方面着手肠道自身病变:肿瘤、肠扭转、肠套叠、炎症、缺血性肠炎;直肠肛管出口梗阻,肛管直肠狭窄、直肠内套叠、直肠前凸等。肠道外病变:中枢神经病变、脊髓损伤、腹腔其他脏器占位性病变、内分泌代谢性疾病如甲状腺功能减退、低钾血症、高钙血症、糖尿病等。诊断方法:除病史、临床症状和局部体征外,结合现代医学诊疗方法是十分必要的,肠道自身疾病主要应结合消化道内镜检查,消化道造影检查、排粪造影检查等方法确诊。肠道外原因可采用腹部CT或核磁检查,相关生化、内分泌激素测定等。检查结果如提示便秘是有由他疾病引起,治疗就应以治疗原发病为主。在明确无其他器质性病因的基础上,我们可以采用祖国医学,辨证施治,这时我们应当遵循中医的诊疗方法和原则,不要为西医理论所干扰。二、病因病机分析、辨证分型《济生方·秘结论治》“大肠者,传导之官,变化出焉。五脏之气贵乎平顺,阴阳二气,贵乎不偏,然后精液流通,肠胃益润,传送如经矣。摄养乘理,三焦气涩,运掉不行,于是乎结于胃肠之间,遂成五秘之患。”,不难看出:大便通畅主要依赖于以下方面:首先五脏六腑功能协调,阴阳平衡;其次津液生成输布正常;第三,三焦气机条畅。安老师认为,便秘的发生部位虽在大肠,表现为腑气不通,排便困难,但却与肺、脾、肝、肾四脏密切相关,很多便秘患者都有服用泻药的病史,有的甚至长期依赖通便药,这些药物多含有大黄、番泻叶等苦寒败坏胃气之品,常服久服必损伤脾胃,脾居中焦,主生气血,行津液,可使清阳升,浊阴降,心肺有所养,肝肾有所藏,腑气得通;肺居上焦,为诸脏华盖,主气机之宣发肃降,与大肠相表里,肺失宣降自然会影响肠道的功能,唐容川在《医经精义·脏腑之官》道:“大肠之所以传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导。”;肝主疏泄,一身气血条畅有赖于此,且肝经循行部位走前后二阴,肝经气血条畅自然对排便有益,唐容川在《血证论·脏腑病机论》:“木之性主于疏泄。食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证在所不免。”;肾居下焦,一身阴阳之根本,主封藏摄纳,司二便,肾阳充则大肠腑气可得鼓动气化,肾阴足,肠道得津液濡润,有增水行舟之意;很多便秘患者多病程长,安老师认为久病多虚,久病多瘀,立益气养血祛瘀通便之法,使肠道气血条畅而有所养,传导之功自复。三、辩证分型:1、肺失宣降,大肠津亏症见大便干结难下,可见咳嗽、痰多,舌质暗、苔白厚干而少津、脉细滑或细弦。立法:宣肺和血,润肠通便方药:杏仁15克牛膝15克桔梗12克桃仁15克当归20克玉竹10克火麻仁15克生地15克生甘草9克方解:该证型以肠道津亏燥结,肺失宣降为主要矛盾,方中以杏仁、桔梗宣降肺气,以玉竹、火麻仁、生地黄增液生津,濡润肠道,由于肺朝百脉助心行血,肺失清肃,必然影响到血液的正常运行致脉络失和,方中以桃仁活血化瘀、当归养血活血,一补一活谓之和,且二药兼具润肠通便之效,牛膝引药下行,以甘草和诸药。综观全方,以通降为为主,通降中寓升提,以滋阴养血为主,养血中寓活血,相反相成,动静结合。2、肝肾阴虚,津亏肠燥症见大便干燥,排便无力,舌红少苔、少津,甚可见裂纹,脉细弱或弦细。立法:滋补肝肾,润肠通便方药:南沙参15克麦冬15克生地20克石斛12克火麻仁15克当归12克枸杞子15克肉苁蓉15克川楝子9克生黄芪40克川芎10克木香9克生甘草9克方解:该证型以肝肾亏虚阴液不足为本,津亏肠燥腑气不通为标,方中以沙参、麦冬、石斛、生地黄滋阴润燥,枸杞、当归、肉苁蓉滋补肝肾养血润燥,生黄芪、甘草益气健脾,木香醒脾运脾,一则补后天以养先天,其次脾气健运,可防滋阴药助湿生痰;川楝子、川芎疏肝解郁,当归、枸杞养肝之体,川楝子、川芎助肝之用。3、肝郁脾虚肠燥津亏症见便秘、脘闷、腹胀、纳呆,胁肋胀痛,舌质暗苔腻少津,脉弦细或弦滑等。立法:疏肝健脾,润肠通便方药:当归20克赤芍20克白芍20克柴胡9克炒白术9克干姜9克火麻仁15克何首乌10克生地20克玉竹10克炙甘草9克方解:该证型以肝气郁结、肝郁脾虚为主。肝为刚脏,体阴用阳,方中以当归、白芍、制首乌养肝柔肝,柴胡疏肝解郁;白术、炙甘草、干姜益气健脾,温运中阳,使清阳升浊阴降,水谷津微得以布化。生地、玉竹、火麻仁生津润燥,取增水行舟之意。方中白芍与甘草同用,酸甘化阴;甘草与干姜同用,辛甘养阳,全方疏肝行气无刚燥之弊,滋阴润肠无助湿之虞。4、气虚血瘀脉络痹阻立法:益气养血,祛瘀通便症见排便困难,神疲乏力,舌质暗有瘀斑,舌下脉络瘀曲,脉细涩无力。方药:生黄芪30-60克赤芍10克川芎12克当归10克火麻仁10克桃仁15克红花9克地龙9克何首乌15克生地15克炙甘草9克方解:便秘病程日久,久病入络,方中重用黄芪,一则益气活血,其次黄芪补脾益气,其性主升,使清阳升浊阴降;桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙活血通络,何首乌、生地、火麻仁补肝肾,润肠通便,生地黄、赤芍药性偏凉,可兼制黄芪、川芎等辛燥之性,本方以补阳还五汤化裁而来,以补气为主,化瘀为辅,令气旺血行,肠道气血条畅而有所养,传导之功自复。三、处方用药特点浅析1、补而不滞,滋而不腻例如滋补肝肾润肠通便,方中应用南沙参、麦冬、生地、石斛等甘寒养阴之品,同时在方中加用当归、川芎、木香辛润养血活血、行气化湿,性质偏温、偏于行散的药物,既有利于宣散津液发挥其濡润作用,又可防止滋阴药助湿生痰。安老师常说:“见阴虚只知一味滋阴,通常难以取效,这主要是因为滋阴药通常药性滋腻,要发挥滋养作用,必须得到宣散敷布,这时在大队的滋阴药中加入一些行气、化湿、温阳等药性偏温的药物更有助于取得更好的滋阴效果。单纯滋阴好比‘一潭死水’,只有通过阳光的蒸腾化为雨露,方可润泽万物。”2、阴阳相配,相反相成例如宣肺和血润肠通便一法,方中应用杏仁、牛膝等有助于肺气肃降、引药下行的药物同时,加用桔梗,于通降中寓升提,看似矛盾,但仔细思考,桔梗药性偏走上焦,可使清阳升,心肺有所养,有益于肺脏肃降之功,且桔梗具有化痰之效,有助于肺脏恢复清肃之性。再如滋补肝肾润肠通便一法,方中南沙参、麦冬、生地、石斛等药药性偏于甘寒而主静,辅以木香、川楝子、川芎、当归等药性偏温偏于行散的药物,阴阳相配,静中寓动。3、药简力专,主次有秩安老师处方多控制在10味药左右,针对疾病的主要矛盾的药物用量较大,例如益气养血祛瘀通便一法,黄芪用量50克,甚至更多,而其他活血药控制在10克左右,这样既可益气行血化瘀,同时防止化瘀之品伤血伤气。四、典型病例陈某,女73岁,2011年6月出诊,患者排便困难6年余,4-5日一次,排便时间一般在15分钟以上,且有排便不尽感,服用过排毒养颜胶囊、麻仁丸、肠润茶、果导片等多种药物,均慢慢失效,结肠镜:提示肠粘膜轻度黑变病,余未见异常。肛门内指诊:直肠粘膜裹指感明显,直肠镜下可见直肠黏膜松弛,前侧明显。患者形体偏瘦,大便稍干,神疲乏力,排便后尤甚,睡眠差,舌质暗苔薄而少津,脉沉细无力。安老师认为患者病程长,服用过多种通便药物,排毒养颜胶囊、麻仁丸均含有大黄,肠润茶含有番泻叶,均属于刺激性通便药物,药性偏于苦寒,果导片服用后在肠道内分解为可溶性钠盐,刺激肠道神经丛,加快肠道蠕动,另外可抑制肠道肠道水分吸收,产生容积型泻下作用,总体而言亦属于刺激性泻药。同时肛门直肠局部检查:提示直肠粘膜松弛,存在出口梗阻因素。所以患者治疗既应重视整体调节,亦应解决直肠黏膜松弛的问题。患者病程长,久病及肾,病久入络,结合其症状、舌脉情况,辩证属肝肾阴虚,气虚血瘀;立法:滋补肝肾,益气活血。处方:玄参15克生地20克肉苁蓉15克麦冬12克玉竹15克柏子仁15克当归尾15克桃仁10克黄芪30克枸杞子15克枳壳10克7剂水煎服。直肠粘膜松弛问题应用芍倍注射液直肠粘膜下注射,芍倍注射液具有明显的收敛化瘀作用,可促进松弛直肠黏膜回缩,解决其出口梗阻问题。二诊:经口服药物局部注射芍倍注射液治疗后,患者排便时间缩短至5分钟左右,7日内排便两次,排便不尽感基本消失,大便稍干,舌质暗少津,神疲乏力好转。原方加火麻仁20克,患者舌质较暗,每剂加用炮甲珠3克研粉冲服,张锡纯谓其:“穿山甲,气腥而窜,其走窜之性无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,通达官窍,凡血凝血聚为病,皆能开之”。一周后复诊,大便1-2日一次,排便不尽感消失。嘱患者继服七剂,后改服水丸3周,以资巩固。
慢性肛门直肠痛近年来逐渐增多,主要表现为肛门直肠部的慢性疼痛,疼痛性质可以是坠痛、刺痛、胀痛、酸痛、隐痛,通常昼轻夜重,劳累后加重。长期的疼痛导致患者精神压力很大,精神压力大反过来会加重肛门神经痛,痛苦与精神压力与日俱增。 目前对该病的病因认识不清楚,多认为与肛提肌或其它骨盆肌肉痉挛有关,有人将这个病与精神压力、紧张和焦虑相联系起来。我认为这个病主要与神经退化或劳损相关。因为本病以40~70岁之间的中、老年患者居多,有劳累后加重的特点,需要考虑退化与劳损因素在发病中的作用。 我认为这个病可能是发生在肛门直肠部的易激综合征,暂将其命名肛门直肠易激综合征,因为患者存在痛觉异常或功能障碍、有诱因、无明确病因、迁延难愈,与肠易激综合征的特点相似。本病的发生部位是在骶2~骶4内脏神经的功能支配区,因而考虑与骶2-骶4神经有关,针对骶2-4神经为主的骶神经阻滞疗法和埋针刺激或针灸治疗是有效的。 就我运用中医药诊治的经验来看,本病是一种以气血不足、筋脉失养为本,筋脉挛急疼痛为标的虚实夹杂性疾病。我主要采用的是整体施治,补益气血为主,辅以理气活血,使气血通畅,筋脉得养,消除疼痛。需要指出的是,气血的补充一方面需要靠药物,另一方面患者也要改变不良的熬夜、过劳等生活习惯。就目前的治疗效果来看,我对肛门直肠痛的治疗有效率基本上能达到80%以上,但需要时间调治,过程是缓慢的,或许中间会有一定的反复,但改善的趋势是明显的。 对于本病,许多医生单纯采用活血化瘀或理气活血的方法治疗,我认为那样治疗短期有微效、长期易耗伤气血,致病情反复。
便秘是临床常见的疾病,随着人们生活方式的改变,饮食结构的变化,以及我国人口老龄化的加快,发病率逐步增高,严重影响着人们的生活质量,一些高龄患者甚至因为排便困难诱发心脑血管疾病。安氏疗法创始人安阿玥教授通旧学,融新知,在诊治便秘方面积累了丰富的经验,应用芍倍注射液注射配合中药辩证施治顽固性便秘临床效果显著。一、诊断方面:强调辨病辩证相结合审因论治安老师常说:“便秘是常见的临床疾病,但很多时候他是由多种疾病引起的一组临床症状,隐藏于其后的病因往往相当复杂,尤其是对于病程相对较短患者,更应仔细诊治,不可大意。”祖国医学在治疗便秘方面积累了丰富的经验,我们应当认真学习继承,但这绝不意味着我们排斥现代的诊疗方法,中医学是我们祖先在不断临床实践中发展起来的,他在发展过程中不断汲取当时天文、地理、哲学等各方面的知识为己所用,他从不是一个封闭的体系,在现代科学快速发展的今天,中医学亦应与时俱进。我们应当本着“遵经典,融新知,古为今用,洋为中用”的原则,学习运用中医。便秘的病因诊断主要应从以下方面着手1、 肠道自身病变:肿瘤、肠扭转、肠套叠、炎症、缺血性肠炎;直肠肛管出口梗阻,肛管直肠狭窄、直肠内套叠、直肠前凸等。2、 肠道外病变:中枢神经病变、脊髓损伤、腹腔其他脏器占位性病变、内分泌代谢性疾病如甲状腺功能减退、低钾血症、高钙血症、糖尿病等。3、 诊断方法:除病史、临床症状和局部体征外,结合现代医学诊疗方法是十分必要的,肠道自身疾病主要应结合消化道内镜检查,消化道造影检查、排粪造影检查等方法确诊。肠道外原因可采用腹部CT或核磁检查,相关生化、内分泌激素测定等。检查结果如提示便秘是有由他疾病引起,治疗就应以治疗原发病为主。在明确无其他器质性病因的基础上,我们可以采用祖国医学,辨证施治,这时我们应当遵循中医的诊疗方法和原则,不要为西医理论所干扰。二、病因病机分析辨证分型 安老师认为,便秘的发生部位虽在大肠,表现为腑气不通,排便困难,但却与肺、脾、肝、肾四脏密切相关,很多便秘患者都有服用泻药的病史,有的甚至长期依赖通便药,这些药物多含有大黄、番泻叶等苦寒败坏胃气之品,常服久服必损伤脾胃,脾居中焦,主生气血,行津液,可使清阳升,浊阴降,心肺有所养,肝肾有所藏,腑气得通;肺居上焦,为诸脏华盖,主气机之宣发肃降,与大肠相表里,肺失宣降自然会影响肠道的功能,唐容川在《医经精义·脏腑之官》道:“大肠之所以传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导。”;肝主疏泄,一身气血条畅有赖于此,且肝经循行部位走前后二阴,肝经气血条畅自然对排便有益,唐容川在《血证论·脏腑病机论》:“木之性主于疏泄。食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证在所不免。”;肾居下焦,一身阴阳之根本,主封藏摄纳,司二便,肾阳充则大肠腑气可得鼓动气化,肾阴足,肠道得津液濡润,有增水行舟之意;很多便秘患者多病程长,安老师认为久病多虚,久病多瘀,立益气养血祛瘀通便之法,使肠道气血条畅而有所养,传导之功自复。辩证分型:1、 肺失宣降,大肠津亏症见大便干结难下,可见咳嗽、痰多,舌质暗、苔白厚干而少津、脉细滑或细弦。立法:宣肺和血,润肠通便 杏仁15克 牛膝15克 桔梗12克 桃仁15克 当归20克 玉竹10克 火麻仁15克 生地15克 生甘草9克方解:该证型以肠道津亏燥结,肺失宣降为主要矛盾,方中以杏仁、桔梗宣降肺气,以玉竹、火麻仁、生地黄增液生津,濡润肠道,由于肺朝百脉助心行血,肺失清肃,必然影响到血液的正常运行致脉络失和,方中以桃仁活血化瘀、当归养血活血,一补一活谓之和,且二药兼具润肠通便之效,牛膝引药下行,以甘草和诸药。综观全方,以通降为为主,通降中寓升提,以滋阴养血为主,养血中寓活血,相反相成,动静结合。2、肝肾阴虚,津亏肠燥 症见大便干燥,排便无力,舌红少苔、少津,甚可见裂纹,脉细弱或弦细。 立法:滋补肝肾,润肠通便南沙参15克 麦冬15克 生地20克 石斛12克 火麻仁15克 当归12克 枸杞子15克 肉苁蓉15克 川楝子9克 生黄芪40克 川芎10克 木香9克 生甘草9克方解:该证型以肝肾亏虚阴液不足为本,津亏肠燥腑气不通为标,方中以沙参、麦冬、石斛、生地黄滋阴润燥,枸杞、当归、肉苁蓉滋补肝肾养血润燥,生黄芪、甘草益气健脾,木香醒脾运脾,一则补后天以养先天,其次脾气健运,可防滋阴药助湿生痰;川楝子、川芎疏肝解郁,当归、枸杞养肝之体,川楝子、川芎助肝之用。3、 肝郁脾虚 肠燥津亏 症见便秘、脘闷、腹胀、纳呆,胁肋胀痛,舌质暗苔腻少津,脉弦细或弦滑等。立法:疏肝健脾,润肠通便 当归20g 赤芍20g 白芍20g 柴胡9g 麸炒白术9g 干姜9g 火麻仁15g 何首乌10g生地20g 玉竹10g 炙甘草9g方解:该证型以肝气郁结、肝郁脾虚为主。肝为刚脏,体阴用阳,方中以当归、白芍、制首乌养肝柔肝,柴胡疏肝解郁;白术、炙甘草、干姜益气健脾,温运中阳,使清阳升浊阴降,水谷津微得以布化。生地、玉竹、火麻仁生津润燥,取增水行舟之意。方中白芍与甘草同用,酸甘化阴;甘草与干姜同用,辛甘养阳,全方疏肝行气无刚燥之弊,滋阴润肠无助湿之虞。4、气虚血瘀 脉络痹阻立法:益气养血,祛瘀通便症见排便困难,神疲乏力,舌质暗有瘀斑,舌下脉络瘀曲,脉细涩无力。 生黄芪30-60g 赤芍10g 川芎12g 当归10g 火麻仁10g 桃仁15g 红花9g 地龙9g 何首乌15g 生地15g 炙甘草9g 方解:便秘病程日久,久病入络,方中重用黄芪,一则益气活血,其次黄芪补脾益气,其性主升,使清阳升浊阴降;桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙活血通络,何首乌、生地、火麻仁补肝肾,润肠通便,生地黄、赤芍药性偏凉,可兼制黄芪、川芎等辛燥之性,本方以补阳还五汤化裁而来,以补气为主,化瘀为辅,令气旺血行,肠道气血条畅而有所养,传导之功自复。 长期便秘患者多有排便时间延长的情况,排便过程中直肠粘膜反复排便动作牵拉刺激,与直肠肌层分离,而导致直肠粘膜松弛,填塞堆积于直肠肠腔内,阻碍排便,同时使患者产生排便不尽感,每次排便却只能解出很少量的大便,由此形成排便时间延长——直肠粘膜松弛加重——排便不尽感加重的恶性循环,“安氏疗法”对于长期便秘的患者,除采用辩证应用中药外,采用在直肠粘膜部位注射芍倍注射液(安阿玥教授发明的国家级新药,具有个人发明专利),该药可迅速促使松弛的直肠粘膜萎缩缩、收紧,很多患者注射药物后,次日排便不尽感即基本消失,配合辩证应用中药达到标本兼治的疗效,不会出现停用口服药物后便秘复发的情况。三、处方用药特点浅析1、补而不滞,滋而不腻 例如滋补肝肾润肠通便,方中应用南沙参、麦冬、生地、石斛等甘寒养阴之品,同时在方中加用当归、川芎、木香辛润养血活血、行气化湿,性质偏温、偏于行散的药物,既有利于宣散津液发挥其濡润作用,又可防止滋阴药助湿生痰。安老师常说:“见阴虚只知一味滋阴,通常难以取效,这主要是因为滋阴药通常药性滋腻,要发挥滋养作用,必须得到宣散敷布,这时在大队的滋阴药中加入一些行气、化湿、温阳等药性偏温的药物更有助于取得更好的滋阴效果。单纯滋阴好比‘一潭死水’,只有通过阳光的蒸腾化为雨露,方可润泽万物。”2、阴阳相配,相反相成 例如宣肺和血润肠通便一法,方中应用杏仁、牛膝等有助于肺气肃降、引药下行的药物同时,加用桔梗,于通降中寓升提,看似矛盾,但仔细思考,桔梗药性偏走上焦,可使清阳升,心肺有所养,有益于肺脏肃降之功,且桔梗具有化痰之效,有助于肺脏恢复清肃之性。再如滋补肝肾润肠通便一法,方中南沙参、 麦冬、生地、石斛等药药性偏于甘寒而主静,辅以木香、川楝子、川芎、当归等药性偏温偏于行散的药物,阴阳相配,静中寓动。四、典型病例陈某,女73岁,2011年6月出诊,患者排便困难6年余,4-5日一次,排便时间一般在15分钟以上,且有排便不尽感,服用过排毒养颜胶囊、麻仁丸、肠润茶、果导片等多种药物,均慢慢失效,结肠镜:提示肠粘膜轻度黑变病,余未见异常。肛门内指诊:直肠粘膜裹指感明显,直肠镜下可见直肠黏膜松弛,前侧明显。患者形体偏瘦,大便稍干,神疲乏力,排便后尤甚,睡眠差,舌质暗苔薄而少津,脉沉细无力。安老师认为患者病程长,服用过多种通便药物,排毒养颜胶囊、麻仁丸均含有大黄,肠润茶含有番泻叶,均属于刺激性通便药物,药性偏于苦寒,果导片服用后在肠道内分解为可溶性钠盐,刺激肠道神经丛,加快肠道蠕动,另外可抑制肠道肠道水分吸收,产生容积型泻下作用,总体而言亦属于刺激性泻药。同时肛门直肠局部检查:提示直肠粘膜松弛,存在出口梗阻因素。所以患者治疗既应重视整体调节,亦应解决直肠黏膜松弛的问题。患者病程长,久病及肾,病久入络,结合其症状、舌脉情况,辩证属肝肾阴虚,气虚血瘀;立法:滋补肝肾,益气活血。处方:玄参15克 生地20克 肉苁蓉15克 麦冬12克 玉竹15克 柏子仁15克 当归尾15克 桃仁10克 黄芪30克 枸杞子15克 枳壳10克 7剂水煎服。直肠粘膜松弛问题应用芍倍注射液直肠粘膜下注射,芍倍注射液具有明显的收敛化瘀作用,可促进松弛直肠黏膜回缩,解决其出口梗阻问题。二诊:经口服药物局部注射芍倍注射液治疗后,患者排便时间缩短至5分钟左右,7日内排便两次,排便不尽感基本消失,大便稍干,舌质暗少津,神疲乏力好转。原方加火麻仁20克,患者舌质较暗,每剂加用炮甲珠3克研粉冲服,张锡纯谓其:“穿山甲,气腥而窜,其走窜之性无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,通达官窍,凡血凝血聚为病,皆能开之”。一周后复诊,大便1-2日一次,排便不尽感消失。嘱患者继服七剂,后改服水丸3周,以资巩固。
很多人便秘并不太在意自己为什么会便秘,发作时就用开塞露或者泻药解决,但过后常常还是一样,经常性地发生便秘。多数人恐怕不知道为什么便秘总是发生在特定的人群,也不知道如彻底何解决这一困扰。其实要彻底改善便
相信每个要做肛肠手术的病人都有一些共同关心的问题,即手术当日到底应该注意哪些事项。根据多年观察与总结,有如下经验供大家参考。 术前一般主张排空大便,如果经常便秘者,应在术前1小时灌肠(开塞露或温盐水500ml),以保证手术肛门直肠局部相对清洁。对于硬膜外麻醉或者全麻的患者为了安全起见还主张术前、术后6小时不能进食,术后6小时也不能活动;对于局部麻醉的患者不要求术前禁食,术后3小时内不主张下床,也不主张3小时内小便,以防止过早的活动而出现由麻药导致的体位性低血压,由于肛肠手术为开放创口,术后难免少量渗血,患者在手术局部(已包扎完创口)加压30分钟(可由家属或医护人员帮助完成),以防止局部出血。 肛门周围神经丰富,术后疼痛无法完全避免,麻醉药失效后会有一定的疼痛,由于体质的差异,每个人对疼痛的敏感度也不一样,从多年临床观察,长期饮酒、过度紧张、焦虑、经常失眠、敏感体质的病人可能术后疼痛较重,凡属以上之一的患者均应提前与医生沟通,以便术前、术后止痛药物的及时应用,少数不耐疼痛的患者有可每日早晚长效镇痛治疗。从临床观察,肛瘘、肛周脓肿由于切断了部分肛门括约肌,术后不易痉挛,所以术后疼痛反而较轻;痔疮或肛裂的病人由于没有损伤肛门括约肌,术后由于创面的刺激造成括约肌痉挛,所以疼痛相对明显,对于这些希望要手术的患者应该有所了解。无论哪种疼痛,随着创面的生长,新鲜肉芽覆盖了神经末梢,疼痛很快就会缓解。 一般局部麻醉的患者,术后3小时可以下床活动,可以小便,个别人也有术后一时小便不畅的感觉,这主要是由于肛门括约肌与尿道括约肌为同一神经支配,当肛门痉挛疼痛时,尿道括约肌也会痉挛,所以会出现小便不畅,可应用温水坐浴缓解肛门痉挛疼痛,小便自然能够解出。 肛肠手术,为了更好地保护创面,减少刺激、渗血,张手术当日尽量避免排便,如果既往有腹泻病史的病人则应在腹泻控制后再行手术,否则经常粪便刺激肛门会加重局部负担,并由于反复蹲厕造成局部易于水肿,对恢复不利。手术当晚,病人应早休息,避免干扰,除年老体弱或病情严重需要陪床外,其余绝大多数患者无需陪床。本文系冯大勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
大凡肛肠病术后的患者,均需要医护人员进行具体指导才能防止并发症的发生并有助于创面愈合。一般来讲,肛肠病手术均为开放式创口,属于污染创面,其生长愈合与无菌的一期缝合不同,这类创面需要由内向外自然愈合。因